こちらの問診表は、当院へ初めて受診される患者さまに記入をお願いしております。
より正確にご回答いただくためにも、前もって時間のある時の記入をお勧めします。

• ボールペン(黒または青)で記入した問診表を、
  受付時にご提出いただきますと、受診の準備が
  速やかに行えます。
• プライバシー性の高い内容や、
  待合室で書きにくい内容もあるかと
  思われますので、ぜひご活用ください。
• 問診表は全部で2枚ございます。
  それぞれA4サイズの用紙で印刷をしてください。
• 印刷して記入いただいたものを、
  来院受付時に、保険証の原本と一緒に
  受付へ提出してください。
• ご不明な点がございましたら、
  問診表を提出時に受付スタッフに
  お申し付けください。